The Solitary Pulmonary Nodule

©  William Herring, MD, FACR

Solitary Pulmonary NoduleWho makes surgical decision?

 Important decisions made by patient’sphysician and by patient himself

Often patient decides between follow-upor surgery

Solitary Pulmonary NoduleFive groups

Benign by virtue of clinical course

Benign by virtue of characteristic ca++

Benign by virtue of stability on serial films

Uncalcified and growing or no old films

Extrapulmonary malignancy

Clinical course clearly showsnodule is benign

Relatively rare

Nodule forms during resolution of

Pneumonia

Pulmonary infarct

Pulmonary hematoma

No further management necessary

Nodule is benignby virtue of calcification

Demonstrated by

Plain films

CT scan

Manage with a few follow-up chest x-rays at 6-12months for stability

Nodule is uncalcifiedbut stable for 2 years

On serial films

Almost always benign

Manage with a few follow-up chest x-rays at 6-12months for stability

Nodule uncalcified and growing, orNo previous films for comparison

Large group of patients

Uncalcified nodule or no old x-rays

Further divided into

Non-operable patients for other reasons

No further management necessary

Patients at low risk for malignancy– < 30 with nosmoking history

Manage with serial radiographs or biopsy

Patients at risk for cancer–middle-aged or oldersmokers

Manage with biopsy, not with serial radiographs

Uncalcified lesion withextrapulmonary malignancy

Nodule could be

Solitary metastasis

New primary

Benign nodule

Manage with biopsy; resection may be consideredif no other lesions are demonstrated

Solitary Pulmonary NoduleTruisms

SPN in a patient with known extrapulmonarymalignancy is more often 1° lung ca thanmet

Malignant nodules are more symptomaticthan benign ones but most malignantnodules are asymptomatic

Solitary Pulmonary NoduleFactors in determining malignancy

Calcification

Growth

Location

Size

Margin

Cavitation

Solitary Pulmonary NoduleCalcification

Laminatedgranuloma

Targethistoplasmoma

Popcornhamartoma

No other calcification is benign

Solitary Pulmonary NoduleCalcification

CT 33% more accurate in findingcalcification than plain films

Same rules for benign calcificationsapply to CT

Malignancies enhance >20 HU after IVcontrast

Solitary Pulmonary NoduleGrowth

A nodule that is stable for 2 years is almostalways benign

Doubling time-a 25% increase in diameter ofnodule = 1 double in volume

Most malignancies double in 6 weeks to 16months

Some, like osteosarcoma, choriocarcinoma andtesticular ca can double faster

Solitary Pulmonary NoduleLocation

More cancers are located in the upper thanlower lobes

Solitary Pulmonary NoduleSize

Small lesions tend to be benign

Over 80% of lesions > 5cm are malignant

Solitary Pulmonary NoduleMargin

Ca tends to have ill-defined borders

Hamartomas and tuberculomas are usuallywell-defined

A notch in the margin (Rigler’s notch) issign of benignancy

Solitary Pulmonary NoduleCavitation

Both benign and malignant lesions cavitate

Ca tends to be thick-walled and nodular